Profil Desa

DAFTAR ISIAN

POTENSI DESA DAN KELURAHAN

 

Desa/Kelurahan  
Kecamatan  
Kabupaten/Kota  
Provinsi  
Bulan  
Tahun  

 

Nama pengisi  
Pekerjaan  
Jabatan  

 

SUMBER  DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL DESA/KELURAHAN

 

1.  
2.  
3.  
4.  

 

 

 

 

Kepala Desa/Lurah,

Nama, Tanda tangan & cap

 

 

 

 

 

……………………………………………….

 

1         POTENSI SUMBER DAYA ALAM

1.1       POTENSI UMUM

1.1.1       Batas Wilayah

Batas Desa/Kelurahan Kecamatan
Sebelah utara    
Sebelah selatan    
Sebelah timur    
Sebelah barat    

 

1.1.1.1     Penetapan Batas dan Peta Wilayah (Coret yang tidak perlu)

 

Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah
Sudah ada

Belum ada

Perdes No : Ada

Tidak Ada

Perda No   :

 

1.2       POTENSI SUMBERDAYA ALAM

1.2.1       LUAS WILAYAH MENURUT PENGGUNAAN

A. TANAH SAWAH  
Jenis Sawah Luas (Ha)
1.    Sawah irigasi teknis  
2.    Sawah irigasi ½ teknis  
3.    Sawah tadah hujan  
4.    Sawah pasang surut  
Total luas (1+2+3+4)  
   
B. TANAH KERING  
Jenis Tanah Kering Luas (Ha)
1.    Tegal / Ladang  
2.    Pemukiman  
3.    Pekarangan  
Total luas (1+2+3)  
   
C. TANAH BASAH  
Jenis Tanah Basah Luas (Ha)
1.    Tanah Rawa  
2.    Pasang Surut  
3.    Lahan Gambut  
4.    Situ / Waduk / Danau  
Total luas (1+2+3+4)  
   
D. TANAH PERKEBUNAN  
Jenis Perkebunan Luas (Ha)
1.    Tanah Perkebunan Rakyat  
2.    Tanah Perkebunan Negara  
3.    Tanah Perkebunan Swasta  
4.    Tanah Perkebunan Perorangan  
Total luas (1+2+3+4)  
   
E. TANAH FASILITAS UMUM  
Jenis Fasilitas Umum Luas (Ha)
1.    Kas Desa/Kelurahan (a+b+c+d) :  
a.    Tanah bengkok  
b.    Tanah titi sara  
c.    Kebun desa  
d.    Sawah desa  
2.    Lapangan olahraga  
3.    Perkantoran pemerintah  
4.    Ruang publik/taman kota  
5.    Tempat pemakaman desa/umum  
6.    Tempat pembuangan sampah  
7.    Bangunan sekolah/perguruan tinggi  
8.    Pertokoan  
9.    Fasilitas pasar  
10.  Terminal  
11.  Jalan  
12.  Daerah tangkapan air  
13.  Usaha perikanan  
14.  Sutet/aliran listrik tegangan tinggi  
Total luas (1+2+3+4+5+6+7+8…+14)  
   
F. TANAH HUTAN  
Jenis Hutan Luas (Ha)
1.    Hutan lindung  
2.    Hutan produksi (a+b)  
a.    Hutan produksi tetap  
b.    Hutan terbatas  
3.    Hutan konservasi  
4.    Hutan adat  
5.    Hutan asli  
6.    Hutan sekunder  
7.    Hutan buatan  
8.    Hutan mangrove  
9.    Hutan suaka (a+b)  
a.    Suaka alam  
b.    Suaka margasatwa  
10.  Hutan rakyat  
   
Total luas (1+2+3+….+10)  
Luas Desa/Kelurahan (A+B+C+….+F)  

1.2.2       Iklim

Curah hujan   mm
Jumlah bulan hujan   Bulan
Kelembapan    
Suhu rata-rata harian   0C
Tinggi tempat dari permukaan laut   mdl
     

1.2.3       Jenis dan kesuburan tanah

Warna tanah (sebagian besar)  Merah / Kuning / Hitam / Abu-Abu
Tekstur tanah  Lampungan / Pasiran / Debuan
Tingkat kemiringan tanah (o)  
Lahan kritis (Ha)  
Lahan terlantar (Ha)  
Tingkat erosi tanah  
Jenis Erosi Luas (Ha)
Tanah Erosi Ringan  
Tanah Erosi Sedang  
Tanah Erosi Berat  
Tanah Yang Tidak Ada Erosi  

1.2.4       Topografi

Bentangan wilayah Keberadaan

(P= Ada)

Luas (Ha)
1.    Desa/kelurahan dataran rendah    
2.    Desa/kelurahan berbukit-bukit    
3.    Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan    
4.    Desa/kelurahan lereng gunung    
5.    Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir    
6.    Desa/kelurahan kawasan rawa    
7.    Desa/kelurahan kawasan gambut    
8.    Desa/kelurahan aliran sungai    
9.    Desa/kelurahan bantaran sungai    
Letak Keberadaan

(P= Ada)

Luas (Ha)
1.    Desa/kelurahan kawasan perkantoran    
2.    Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis    
3.    Desa/kelurahan kawasan campuran    
4.    Desa/kelurahan kawasan industri    
5.    Desa/Kelurahan kepulauan    
6.    Desa/Kelurahan pantai/pesisir    
7.    Desa/Kelurahan kawasan hutan    
8.    Desa/Kelurahan taman suaka    
9.    Desa/Kelurahan kawasan wisata    
10.  Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain    
11.  Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain    
12.  Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain    
13.  Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain    
14.  Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai    
15.  Desa/kelurahan rawan banjir    
16.  Desa/kelurahan bebas banjir    
17.  Desa/kelurahan potensial tsunami    
18.  Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi    
Orbitasi
1.    Jarak ke ibu kota kecamatan (km)  
a.    Lama jarak tempuh ke ibukota kecamatan dengan kendaraan bermotor (Jam)  
b.    Lama jarak tempuh ke ibukota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor (Jam)  
c.    Jumlah Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan (Unit)  
2.    Jarak ke ibu kota kabupaten/kota (km)  
a.    Lama jarak tempuh ke ibukota kabupaten dengan kendaraan bermotor (Jam)  
b.    Lama jarak tempuh ke ibukota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor (Jam)  
c.    Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota (Unit)  
3.    Jarak ke ibu kota provinsi (km)  
a.    Lama jarak tempuh ke ibukota provinsi dengan kendaraan bermotor (Jam)  
b.    Lama jarak tempuh ke ibukota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor (Jam)  
c.    Kendaraan umum ke ibukota provinsi (Unit)  

 

1.3       POTENSI PERTANIAN

1.3.1       KEPEMILIKAN LAHAN

A.  PERTANIAN                    
Jenis Lahan < 5 Ha

(KK)

5 – 10 Ha

(KK)

10 – 50 Ha

(KK)

50 – 100 Ha

(KK)

100 – 500 Ha

(KK)

500 -1000 Ha

(KK)

> 1000 Ha

(KK)

Keluarga Yang Memiliki Lahan (KK) Keluarga Yang Tidak Memiliki Lahan (KK) Total Keluarga Petani (KK)
  a b c d e f g h=a+b+…+g i h + i
Tanaman Pangan                    
Tanaman Buah-Buahan                    
Tanaman Perkebunan                    
                     
Jumlah                    
B.  KEHUTANAN                    
  Milik Negara

(Ha)

Perhutani/Instansi Sektoral (Ha) Milik Adat/

Ulayat (Ha)

Milik masyarakat perorangan (Ha) Total Luas Hutan

(Ha)

Tanah Hutan          

1.3.2       PRODUKSI PERTANIAN DAN PERKEBUNAN

1.3.2.1       Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Nama Komoditas Luas

(Ha)

Hasil Panen

(Ton/Ha)

Nilai Produksi

(Rp)

Biaya Pupuk

(Rp)

Biaya Bibit

(Rp)

Biaya Obat

(Rp)

Biaya Lainnya

(Rp)

Pemasaran

Hasil

                 
                 
                 
                 
                 

 

 

1.3.2.2       Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

Nama Komoditas Luas

(Ha)

Hasil Panen

(Ton/Ha)

Nilai Produksi

(Rp)

Biaya Pupuk

(Rp)

Biaya Bibit

(Rp)

Biaya Obat

(Rp)

Biaya Lainnya

(Rp)

Pemasaran

Hasil

                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

 

1.3.2.3       Tanaman Apotik Hidup Dan Sejenisnya

Jenis Tanaman Luas (Ha) Hasil panen

(Ton/ha)

1.    Jahe    
2.    Kunyit    
3.    Lengkuas    
4.    Mengkudu    
5.    Daun Dewa    
6.    Kumis kucing    
7.    Buah Merah    
8.    Sambiloto    
9.    Temulawak    
10.  Temu Hitam    
11.  Temu Putih    
12.  Temu Putri    
13.  Temu Kunci    
14.  Daun Sirih    
15.  Kayu manis    
16.  Daun sereh    
17.  Mahkota dewa    
18.  Akar wangi    
19.  Kencur    
20.  Jamur    
21.  Dewi-Dewi    
22.    
23.    
24.    
25.    

 

 

 

 

1.3.2.4       Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

 

Jenis Komoditas Swasta/Negara Rakyat Nilai

Produksi

(Rp)

Biaya

Pupuk

(Rp)

Biaya

Bibit

(Rp)

Biaya

Obat

(Rp)

Biaya

Lain nya

(Rp)

Pemasaran

Hasil

Luas

(Ha)

Hasil

(Ton/Ha)

Luas

(Ha)

Hasil

(Ton/Ha)

1.    Kelapa                    
2.    Kelapa sawit                    
3.    Kopi                    
4.    Cengkeh                    
5.    Tembakau                    
6.    Pala                    
7.                    
8.                    
9.                    
10.                    
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     

 

 

1.3.3       KEHUTANAN

1.3.3.1       Hasil Hutan è gabung dgn dampak

Nama

Komoditas

Hasil

Panen

Satuan Nilai

Produksi

(Rp)

Nilai

Bahan

Baku

(Rp)

Biaya

Bahan Penolong

(Rp)

Biaya Antara

(Rp)

Pemasaran Hasil
1.    Kayu   M3/th          
2.    Madu lebah   liter/th          
3.    Rotan   Ton/th          
4.    Damar   Ton/th          
5.    Bambu   M3/th          
6.    Jati   M3/th          
7.    Nilam   Ton/th          
8.    Lontar   Ton/th          
9.    Sagu   Ton/th          
10.  Enau   Ton/th          
11.  Mahoni   M3/th          
12.  Cemara   M3/th          
13.  Kayu cendana   Ton/th          
14.  Kayu gaharu   Ton/th          
15.  Sarang burung   Ton/th          
16.  Meranti   M3/th          
17.  Minyak kayu putih   Ton/th          
18.  Gula enau   Ton/th          
19.  Gula lontar              
20.  Arang              
21.              
22.              


1.3.3.2       Kondisi Hutan

Jenis Hutan Kondisi Baik

(Ha)

Kondisi Rusak

(Ha)

Total

(Ha)

1.    Hutan Bakau/mangrove      
2.    Hutan Produksi      
3.    Hutan Lindung      
4.    Hutan Suaka Margasatwa      
5.    Hutan Suaka Alam      
6.      
7.      

 

1.3.3.3       Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Jenis Dampak Dampak

(P= Ada)

1.    Pencemaran Udara  
2.    Pencemaran Air  
3.    Longsor/Erosi  
4.    Bising  
5.    Kerusakan biota/plasma nuftah hutan  
6.    Kemusnahan flora, fauna dan satwa langka  
7.    Hilangnya sumber mata air  
8.    Kebakaran hutan  
9.    Terjadinya kekeringan/sulit air  
10.  Berubahnya fungsi hutan  
11.  Terjadinya lahan kritis  
12.  Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area)  
13.  Musnahnya Habitat Binatang Hutan  
14.  

1.3.4       PETERNAKAN

1.3.4.1       Jenis populasi ternak

Jenis Ternak Jumlah Pemilik

(Orang)

Perkiraan Jumlah

Populasi (Ekor)

1.    Sapi    
2.    Kerbau    
3.    Babi    
4.    Ayam kampung    
5.    Jenis ayam broiler    
6.    Bebek    
7.    Kuda    
8.    Kambing    
9.    Domba    
10.  Angsa    

1.3.4.2       Produksi Peternakan

Jenis Produksi Hasil Produksi Nilai Produksi

(Rp)

Nilai Bahan Baku

(Rp)

Nilai Bahan Penolong

(Rp)

1.    Susu Kg/Thn      
2.    Kulit M/Thn      
3.    Telur Kg/Thn      
4.    Daging Kg/Thn      
5.    Madu Lt/Thn      
6.    Bulu Kg/Thn      
7.    Air liur burung walet Kg/Thn      
8.    Minyak Lt/Thn      
9.    Hiasan/lukisan Unit/Thn      
10.  Cinderamata Unit/Thn      
11.        
12.        

1.3.4.3       Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) Ha
Produksi hijauan makanan ternak Ton/Ha
Dipasok dari luar desa/kelurahan Ton
Disubsidi dinas Ton
  Ton

1.3.4.4       Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Jenis Usaha Jumlah Pemilik Usaha

(Orang)

Dendeng  
Abon  
Penyamakan Kulit  
Madu Lebah  
Biogas  
Telur Asin  
Krupuk Kulit  
Penyemakan kulit  
Kerajinan tangan (handy craft)  
   
   

 

1.3.4.5       Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan

 

Jenis Kepemilikan Lahan Luas (Ha)
1.    Milik masyarakat umum  
2.    Milik perusahaan peternakan (ranch)  
3.    Milik perorangan  
4.    Sewa pakai  
5.    Milik pemerintah  
6.    Milik masyarakat adat  

1.3.5       PERIKANAN

1.3.5.1       Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau

Jenis Alat Jumlah Hasil Produksi

(Ton/Tahun)

1.    Karamba Unit  
2.    Tambak Ha  
3.    Jermal Unit  
4.    Pancing Unit  
5.    Pukat Unit  
6.    Jala Unit  
7. Ha  

1.3.5.2       Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Jenis Sarana Jumlah Hasil Produksi

(Ton/Tahun)

1.    Karamba Unit  
2.    Empang/kolam m2  
3.    Danau m2  
4.    Rawa m2  
5.    Sungai m2  
6.    Sawah m2  
7.    Jala Unit  
8.    Pancingan Unit  

1.3.5.3       Jenis ikan dan produksi

Jenis Ikan Hasil Produksi

(Ton/Thn)

Nilai Produksi

(Rp)

Nilai

Bahan Baku

(Rp)

Nilai Bahan Penolong

(Rp)

Biaya

Antara

(Rp)

1.    Tuna          
2.    Salmon          
3.    Tongkol/cakalang          
4.    Hiu          
5.    Kakap          
6.    Tenggiri          
7.    Jambal          
8.    Pari          
9.    Kuwe          
10.  Belanak          
11.  Cumi          
12.  Gurita          
13.  Sarden          
14.  Bawal          
15.  Baronang          
16.  Kembung          
17.  Ikan ekor kuning          

 

1.3.6       BAHAN GALIAN

1.3.6.1       Jenis, deposit dan kepemilikan bahan galian

Jenis Bahan Galian Keberadaan (P= Ada) Skala Produksi Kepemilikan
Besar Sedang Kecil Pemerintah Swasta Per-orangan Adat Lain-Lain
1.    Batu kali                  
2.    Batu gunung                  
3.    Batu kapur                  
4.    Pasir                  
5.    Emas                  
6.    Nikel                  
7.    Belerang                  
8.    Batu marmer                  
9.    Batu cadas                  
10.  Batu apung                  
11.  Pasir kwarsa                  
12.  Batubara                  
13.  Batu Granit                  
14.  Batu Gamping                  
15.  Mangan                  
16.  Batu Trass                  
17.  Batu Putih                  
18.  Pasir Batu                  
19.  Pasir Besi                  
20.  Batu Gips                  
21.  Minyak Bumi                  

 

1.3.7       SUMBER DAYA AIR

1.3.7.1       Potensi Air dan Sumber Daya Air

Jenis Sumber Air Debit / Volume (P)
Kecil Sedang Besar
1.    Sungai      
2.    Danau      
3.    Mata Air      
4.    Bendungan/waduk/situ      
5.    Embung-embung      
6.    Jebakan air      

1.3.7.2       Sumber dan Kualitas Air Bersih

 

Jenis Jumlah

(Unit)

Kondisi Rusak

(Unit)

Pemanfaat

(KK)

Kualitas
Berbau Berwarna Berasa Baik
1.    Mata air              
2.    Sumur gali              
3.    Sumur pompa              
4.    Hidran umum              
5.    PAM              
6.    Pipa              
7.    Sungai              
8.    Embung              
9.    Bak penampung air hujan              
10.  Beli dari tangki swasta              
11.  Depot isi ulang              
12.  Sumber lain              

1.3.7.3       Sungai

Jumlah sungai buah
Kondisi  (P= Ya)  
1.    Tercemar  
2.    Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi  
3.    Keruh  
4.    Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air  
5.    Berkurangnya biota sungai  
6.    Kering  

1.3.7.4       Rawa

Luas rawa Ha
Pemanfaatan (P= Ya)
1.    Perikanan darat maupun laut  
2.    Air baku untuk pengolahan air minum  
3.    Cuci dan mandi  
4.    Irigasi  
5.    Buang air besar  
6.    Perikanan  
7.    Sayuran  
8.    Pembudidayaan hutan manggrove  

1.3.7.5       Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Luas Ha
Pemanfaatan (P= Ya)
1.    Perikanan  
2.    Air Minum/Air Baku  
3.    Cuci dan mandi  
4.    Irigasi  
5.    Buang air besar  
6.    Pembangkit listrik  
7.    Prasarana transportasi  
8.    Lainnya……………………………………………..  
Kondisi (P= Ya)
1.    Tercemar  
2.    Pendangkalan  
3.    Keruh  
4.    Berlumpur  
5.  

1.3.7.6       Air Panas

Sumber Jumlah

Lokasi

Pemanfaatan

(Wisata, Pengobatan Energi, dll)

Kepemilikan/Pengelolaan
Pemda Swasta Adat/ Per-orangan
1.    Gunung Berapi          
2.    Geiser          
3.          
4.          

1.3.8       KUALITAS UDARA

 

Sumber Jumlah Lokasi Sumber Pencemar Polutan

Pencemar

Efek terhadap

Kesehatan

(ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll

Kepemilikan
Pemda Swasta Per-orangan
1.    Pabrik (kapur, marmer, dll)            
2.    Kendaraan bermotor            
3.    Pembakaran Hutan/Lahan

4.    Gambut

           
5.            
6.            

 

1.3.9       KEBISINGAN

Tingkat Kebisingan Ekses dampak kebisingan

(P= Ya)

Sumber Kebisingan

(kendaraan

bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)

Efek Terhadap Penduduk
Kebisingan Tinggi      
Kebisingan sedang      
Kebisingan Ringan      
Tidak Bising      
       

1.3.10  RUANG PUBLIK/TAMAN

Ruang Publik/ Taman Keberadaan

(P= Ada)

Luas Tingkat

Pemanfaatan

(Aktif/Pasif)

1.    Taman Kota   Aktif / Pasif
2.    Taman Bermain   Aktif / Pasif
3.    Hutan Kota   Aktif / Pasif
4.    Taman Desa/Kel.   Aktif / Pasif
5.    Tanah Kas Desa   Aktif / Pasif
6.    Tanah Adat   Aktif / Pasif
7.      
8.      
Jumlah Total    

1.4       POTENSI WISATA

Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Luas

(Ha)

Tingkat

Pemanfaatan

(P= Aktif)

1.    Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll)    
2.    Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll)    
3.    Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll)    
4.    Agrowisata    
5.    Hutan Khusus    
6.    Goa    
7.    Cagar Budaya    
8.    Arung Jeram    
9.    Situs Sejarah, dan museum    
10.  Air Terjun    
11.  Padang Savana (wisata Padang Savana)    
12.    

 

1.5       POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

1.5.1       JUMLAH

a. Jumlah laki-laki orang
b. Jumlah perempuan orang
c. Jumlah total (a+b) orang
d. Jumlah kepala keluarga KK
e. Kepadatan Penduduk (c / Luas Desa) per km

1.5.2       USIA

Usia Laki-laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

  Usia Laki-laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

0-12 bulan       39 tahun    
1 tahun       40    
2       41    
3       42    
4       43    
5       44    
6       45    
7       46    
8       47    
9       48    
10       49    
11       50    
12       51    
13       52    
14       53    
15       54    
16       55    
17       56    
18       57    
19       58    
20       59    
21       60    
22       61    
23       62    
24       63    
25       64    
26       65    
27       66    
28       67    
29       68    
30       69    
31       70    
32       71    
33       72    
34       73    
35       74    
36       75    
37       Diatas 75    
38       Total    

1.5.3       PENDIDIKAN

Tingkatan Pendidikan Laki-laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

1.    Usia 3 – 6 tahun yang belum masuk TK    
2.    Usia 3 – 6 tahun yang sedang TK/play group    
3.    Usia 7 – 18 tahun yang tidak pernah sekolah    
4.    Usia 7 – 18 tahun yang sedang sekolah    
5.    Usia 18 – 56 tahun tidak pernah sekolah    
6.    Usia 18 – 56 tahun tidak tamat SD    
7.    Usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTP    
8.    Usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA    
9.    Tamat SD/sederajat    
10.  Tamat SMP/sederajat    
11.  Tamat SMA/sederajat    
12.  Tamat D-1/sederajat    
13.  Tamat D-2/sederajat    
14.  Tamat D-3/sederajat    
15.  Tamat S-1/sederajat    
16.  Tamat S-2/sederajat    
17.  Tamat S-3/sederajat    
18.   Tamat SLB A    
19.   Tamat SLB B    
20.   Tamat SLB C    
Jumlah    
Jumlah Total  

1.5.4       MATA PENCAHARIAN POKOK

Jenis Pekerjaan Laki-laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

1.    Petani    
2.    Buruh tani    
3.    Buruh migran perempuan    
4.    Buruh migran laki-laki    
5.    Pegawai Negeri Sipil    
6.    Pengrajin industri rumah tangga    
7.    Pedagang keliling    
8.    Peternak    
9.    Dokter swasta    
10.  Bidan swasta    
11.  Pensiunan TNI/POLRI    
12.    
13.    
Jumlah    
Jumlah Total Penduduk                                                              ……………………….. orang    

1.5.5       AGAMA/ALIRAN KEPERCAYAAN

Agama Laki-laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

1.    Islam    
2.    Kristen    
3.    Katholik    
4.    Hindu    
5.    Budha    
6.    Khonghucu    
7.    Kepercayaan Kepada Tuhan YME    
8.    Aliran Kepercayaan lainnya    
Jumlah    

1.5.6       KEWARGANEGARAAN

Kewarganegaraan Laki-laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

1.    Warga Negara Indonesia    
2.    Warga Negara Asing    
3.    Dwi Kewarganegaraan    
Jumlah    

1.5.7       ETNIS

Etnis Laki-laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

1.    Aceh    
2.    Batak    
3.    Nias    
4.    Sabu    
5.    Rote    
6.    Sumba    
7.    Ternate    
8.    Tolaki    
9.    Buton    
10.  Muna    
11.  Mikongga    
12.  Wanci    
13.  Mbojo    
14.  Samawa    
15.  Asia    
16.  Afrika    
17.  Australia    
18.  China    
19.  Amerika    
20.  Eropa    
Jumlah    

1.5.8       CACAT MENTAL DAN FISIK

Jenis Cacat Fisik Laki-laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

1.    Tuna rungu    
2.    Tuna wicara    
3.    Tuna netra    
4.    Lumpuh    
5.    Sumbing    
6.    Cacat kulit    
7.    Cacat fisik/tuna daksa lainnya    
Jumlah    
Jenis Cacat Mental
1.    Idiot    
2.    Gila    
3.    Stress    
4.    Autis    
Jumlah    

1.5.9       TENAGA KERJA

 

Tenaga Kerja Laki-laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

1.    Penduduk usia 0 – 6 tahun    
2.    Penduduk usia 7 – 18 tahun yang masih sekolah    
3.    Penduduk usia 18 – 56 tahun (a + b)    
a.    Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja    
b.    Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum/tidak bekerja    
4.    Penduduk usia 56 tahun ke atas    
5.    Angkatan Kerja    
Jumlah (1 + 2 + 3 + 4)    
Jumlah total (Laki-Laki + Perempuan)  

1.5.10  KUALITAS ANGKATAN KERJA

 

Angkatan Kerja Laki-laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

1.    Penduduk usia 18 – 56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin    
2.    Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD    
3.    Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD    
4.    Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP    
5.    Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA    
6.    Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi    
7.    
Jumlah    

1.6       POTENSI KELEMBAGAAN

1.6.1       LEMBAGA PEMERINTAHAN

PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan Ada / Tidak Perda/Keputusan Bupati/Camat

BelumAda Dasar Hukum

Dasar hukum pembentukan BPD Ada / Tidak Perda/Keputusan Bupati/Camat

Belum Ada Dasar Hukum

Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan orang
Jumlah perangkat desa/kelurahan unit kerja
Kepala Desa/Lurah Ada / Tidak
Sekretaris Desa/Kelurahan Ada / Tidak
Kepala Seksi Pemerintahan Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi Pembangunan Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi Pemberdayaan Masyarakat Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyat Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi Umum Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi Keuangan Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi ……………………………………… Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi……………………………………… Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Jumlah Staf orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain dusun/lingkungan

Aktif / Tidak

Kepala Dusun/Lingkungan ……………………….. Aktif / Tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ………………………… Aktif / Tidak
Kepala Dusun/Lingkungan …………………………. Aktif / Tidak
Kepala Dusun/Lingkungan …………………………. Aktif / Tidak
Kepala Dusun/Lingkungan …………………………. Aktif / Tidak
   
Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan SD, SMP, SMA, Diploma, S1, S2, S3
Kepala Desa/Lurah  
Sekretaris Desa/Kelurahan  
Kepala Seksi Pemerintahan  
Kepala Seksi Pembangunan  
Kepala Seksi Pemberdayaan Masyarakat  
Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyat  
Kepala Seksi Umum  
Kepala Seksi Keuangan  
Kepala Seksi ………………………….  
Kepala Seksi ………………………….  
   
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Jumlah Anggota BPD orang
   
Pendidikan Anggota BPD SD,  SMP, SMA, Diploma, S1, S2, S3
Ketua  
Wakil Ketua  
Sekretaris  
Jumlah Anggota 1 – 15 orang :  
Anggota, Nama : ……………………….  
Anggota, Nama : ………………………  
Anggota, Nama : ……………………….  
Anggota, Nama : ……………………….  
Anggota, Nama : ……………………….  
Anggota, Nama : ……………………….  
Anggota, Nama : ……………………….  

 

1.6.2       LEMBAGA KEMASYARAKATAN

 

Nama Lembaga Keberadaan Jumlah Lembaga Jumlah Pengurus Ruang Lingkup Kegiatan Jumlah Jenis Kegiatan
LKMD/LKMK
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
PKK
RUKUN WARGA
RUKUN TETANGGA
KARANG TARUNA
KELOMPOK TANI/NELAYAN
LEMBAGA ADAT
BADAN USAHA MILIK DESA
ORGANISASI KEAGAMAAN
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA
ORGANISASI PROFESI LAINNYA
ORGANISASI BAPAK
KELOMPOK GOTONG ROYONG
PWI
IDI
PARFI
PECINTA ALAM
WREDATAMA
KELOMPOK PEMIRSA
PANTI ASUHAN
YAYASAN

 

1.6.3       TINGKAT PARTISIPASI  POLITIK

 

Jenis Pemilu Yang Sudah Punya Hak Pilih Yang Memanfaatkan Hak Pilih
Laki-Laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

Laki-Laki

(Orang)

Perempuan

(Orang)

1.    Pemilihan Kepala Desa        
2.    Pemilihan Bupati        
3.    Pemilihan Gubernur        
4.    Pemilihan Parlemen        
5.    Pemilihan Presiden        

 

1.6.4       LEMBAGA EKONOMI

 

1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan
Jenis Lembaga Ekonomi Jumlah

/Unit

Jumlah Kegiatan Jumlah pengurus dan Anggota
1.    Koperasi Unit Desa      
2.    Koperasi Simpan Pinjam      
3.    Kelompok Simpan Pinjam      
4.    Bumdes      
5.      
6.      
Jumlah      

 

2. Jasa Lembaga Keuangan      
Jenis Lembaga Keuangan Jumlah

/Unit

Jumlah Kegiatan Jumlah pengurus dan Anggota
1.    Jasa Asuransi      
2.    Lembaga Keuangan Non Bank      
3.    Bank Perkreditan Rakyat      
4.    Pegadaian      
5.    Bank Pemerintah      
6.      
Jumlah      
       
3. Industri Kecil dan Menengah      
Jenis Industri Jumlah

/Unit

Jumlah Kegiatan Jumlah pengurus dan Anggota
1.    Industri makanan      
2.    Industri Alat rumah tangga      
3.    Industri Material Bahan Bangunan      
4.    Industri Alat Pertanian      
5.    Industri Kerajinan      
6.    Rumah makan dan restoran      
7.      
Jumlah      

;;;

4. Usaha Jasa Pengangkutan        
Jenis Jasa Jumlah

(Unit)

Jumlah Pemilik

(Orang)

Kapasitas

(Orang)

Tenaga Kerja

(Orang)

Angkutan Darat        
Mini Bus (Angkutan Kota/Desa)        
Bus Sedang        
Bus Besar        
Angkutan Sungai        
Perahu Motor/Klotok atau sejenisnya        
Jet boat        
         
Angkutan Laut        
Jet boat        
Ferry/Kapal penumpang        
Jet Foil        
         
Angkutan Udara        
Pesawat Ringan        
Helikopter        
Ekspedisi Dan Pengiriman        
Truk Terbuka        
Truk Tertutup (Box)        
Mobil Pick Up Terbuka        
Mobil Pick Up Tertutup (Box)        

 

5. Usaha Jasa dan Perdagangan      
Jenis Usaha Jumlah

(Unit)

Jenis produk yang diperda-gangkan

(Jenis)

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

(Orang)

Pasar Hasil Bumi/Tradisonal/ Harian      
Pasar Mingguan      
Pasar Bulanan      
Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll)      
Jumlah Usaha Toko/Kios      
Swalayan      
Warung Serba Ada      
Toko Kelontong      
Usaha Peternakan      
Usaha Perikanan      
Usaha Perkebunan      
Usaha Minuman (kemasan, dll)      
Industri Farmasi      
Industri Caroseri/cat mobil      
Industri Penyamakan Kulit      
Penitipan Kendaraan Bermotor      
Industri Perakitan Elektronik      
Pengolahan Kayu      
       
       
       
6. Usaha Jasa Hiburan      
Jenis Usaha Jumlah

(Unit)

Jenis produk yang diperda-gangkan

(Jenis)

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

(Orang)

1.    Bioskop      
2.    Film Keliling      
3.    Sandiwara/Drama      
4.    Group Lawak      
5.    Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll      
6.    Wayang Orang/Wayang Golek      
7.    Group Musik/Band      
8.    Group Vokal/Paduan Suara      
9.      
       
7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air      
Jenis Usaha Jumlah

(Unit)

Jenis produk yang diperda-gangkan

(Jenis)

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

(Orang)

1.    Usaha Penyewaan Tenaga Listrik      
2.    SPBU      
3.    Pangkalan Minyak Tanah      
4.    Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak      
5.    Usaha air minum kemasan/isi ulang      
 

 

     
8. Usaha Jasa Keterampilan      
Jenis Usaha Jumlah

(Orang)

Jenis produk yang diperda-gangkan

(Jenis)

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

(Orang)

1.    Tukang Kayu      
2.    Tukang Batu      
3.    Tukang Jahit/Bordir      
4.    Tukang Cukur      
5.    Tukang Service Elektronik      
6.    Tukang Besi      
7.    Tukang Gali Sumur      
8.    Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan      
9.      
       
9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi  
Jenis Usaha Jumlah

(Unit)

Jenis produk yang diperda-gangkan

(Jenis)

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

(Orang)

1.    Notaris      
2.    Pengacara/Advokat      
3.    Konsultan Manajemen      
4.    Konsultan Teknis      
5.    Pejabat Pembuat Akta Tanah      
6.      
       
10. Usaha Jasa Penginapan  
Jenis Usaha Jumlah

(Unit)

Jenis produk yang diperda-gangkan

(Jenis)

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

(Orang)

1.    Losmen      
2.    Wisma      
3.    Asrama      
4.    Persewaan Kamar      
5.    Kontrakan Rumah      
6.    Mess      
7.    Hotel      
8.    Home Stay      
9.    Villa      
10.  Town House      
11.      
12.      

 

1.6.5       LEMBAGA PENDIDIKAN

1.6.5.1       Pendidikan Formal

 

Nama Terakreditasi Terdaftar Kepemilikan Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/ Mahasiswa
Peme-rintah Swasta Desa /Kelu-rahan
1.    Play Group              
2.    TK              
3.    SD/sederajat              
4.    SMP/sederajat              
5.    SMA/sederajat              
6.    PTN              
7.    PTS              
8.    SLB              
9.              
10.              
11.              

 

1.6.5.2       Pendidikan  Formal Keagamaan

 

Nama Terakreditasi Terdaftar Kepemilikan Jumlah Tenaga

Pengajar

Jumlah siswa/ Mahasiswa
Peme-rintah Swasta Dll
Sekolah Islam              
1.    Raudhatul Athfal              
2.    Ibtidayah              
3.    Tsanawiyah              
4.    Aliyah              
5.    Ponpes              
6.    Perguruan Tinggi              
7.              
8.              
               
Sekolah Katholik              
1.    Seminari Menengah              
2.    Seminari tinggi              
3.    Biara              
4.    TK/SD              
5.    SMP              
6.    SMA              
7.    Perguruan Tinggi              
8.    Kursus              
Sekolah Budha              
1.              
2.              
3.              
Sekolah Protestan              
1.    TK/SD              
2.    SMP              
3.    SMA              
4.    Perguruan Tinggi              
5.    Kursus              
6.              
Sekolah Hindu              
1.              
2.              
               
Sekolah

Konghucu

             
1.              
2.              
3.              

 

1.6.5.3       Pendidikan Non Formal/Kursus

 

Nama Terakreditasi Terdaftar Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll) Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/ Mahasiswa
1.    Komputer          
2.    Seni Musik          
3.    Montir          
4.    Menjahit          
5.    Drafter          
6.    Bahasa          
7.    Mesin          
8.    Satpam          
9.    Beladiri          
10.  Mengemudi          
11.  Kecantikan          
12.          
13.          

 

1.6.6       LEMBAGA ADAT

 

1. Keberadaan Lembaga Adat  (P = Ada)  
·         Pemangku Adat    
·         Kepengurusan Adat    
 

2. Simbol Adat  (P = Ada)

 
·         Rumah Adat    
·         Barang Pusaka    
·         Naskah-naskah    
     
3. Jenis Kegiatan Adat  (P = Ada)  
·         Musyawarah adat    
·         Sanksi Adat    
·         Upacara Adat Perkawinan    
·         Upacara Adat Kematian    
·         Upacara Adat Kelahiran    
·         Upacara Adat dalam bercocok tanam    
·         Upacara Adat bidang perikanan/laut    
·         Upacara Adat bidang kehutanan    
·         Upacara  Adat  dalam  Pengelolaan  sumber  daya alam    
·         Upacara adat dalam Pembangunan rumah    
·         Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik    

 

1.6.7       LEMBAGA KEAMANAN

 

1. Hansip dan Linmas
·         Keberadaan Hansip dan Linmas Ada / Tidak
·         Jumlah anggota Hansip orang
·         Jumlah anggota Satgas Linmas orang
·         Pelaksanaan SISKAMLING Ada / Tidak
·         Jumlah Pos Kamling buah
2. Satpam Swakarsa  
·         Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada / Tidak
·         Jumlah anggota orang
·         Nama organisasi induk  
·         Pemilik organisasi Pemerintah/Swasta/Perorangan
·         Keberadaan organisasi keamanan lainnya Ada / Tidak
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI – POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS
·         Mitra Koramil / TNI Ada / Tidak
·         Jumlah anggota Orang
·         Jumlah kegiatan jenis kegiatan
·         Babinkamtibmas / POLRI Ada / Tidak
·         Jumlah anggota Orang
·         Jumlah kegiatan jenis kegiatan
   

1.7       POTENSI PRASARANA DAN SARANA

1.7.1       PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

1.7.1.1       Prasarana Transportasi Darat

 

Jenis Sarana dan Prasarana Baik

(km atau unit)

Rusak

(km atau unit)

1.1. Jalan Desa/Kelurahan
·         Panjang jalan aspal    
·         Panjang jalan makadam    
·         Panjang jalan tanah    
·         Panjang jalan sirtu    
·         Panjang jalan konblok/semen/beton    
1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan
·         Panjang jalan aspal    
·         Panjang jalan makadam    
·         Panjang jalan tanah    
·         Panjang jalan sirtu    
·         Panjang jalan konblok/semen/beton    
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan
·         Panjang jalan aspal    
·         Panjang jalan makadam    
·         Panjang jalan tanah    
·         Panjang jalan sirtu    
·         Panjang jalan konblok/semen/beton    
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan
·         Panjang jalan aspal    
·         Panjang jalan makadam    
·         Panjang jalan tanah    
·         Panjang jalan Sirtu    
·         Panjang jalan konblok/semen/beton    
1.5. Panjang Jalan Negara    
·         Panjang jalan aspal    
·         Panjang jalan makadam    
·         Panjang jalan tanah    
·         Panjang jalan Sirtu    
·         Panjang jalan konblok/semen/beton    
1.5. Jembatan Desa/Kelurahan
·         Jumlah jembatan beton    
·         Jumlah jembatan besi    
·         Jumlah jembatan kayu    
1.6. Prasarana Angkutan Darat
·         Jumlah pangkalan ojek    
·         Jumlah stasiun KA    
·         Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan    
Jumlah ……………………    
Jumlah Total    

 

1.7.1.2       Sarana Transportasi Darat

 

Jenis Sarana Keberadaan

(P = Ada)

Jumlah

(Unit)

1.    Bus umum    
2.    Truck umum    
3.    Angkutan Per-Desa/Kelurahanan    
4.    Ojek    
5.    Delman/bendi/cidomo    
6.    Becak    
7.    Kereta api    
     

 

1.7.1.3       Prasarana Transportasi Laut/Sungai

 

Jenis Prasarana Jumlah (Unit)
1.    Jumlah tambatan perahu  
2.    Jumlah pelabuhan kapal penumpang  
3.    Jumlah pelabuhan kapal barang  
   

 

1.7.1.4       Sarana Transportasi Sungai/Laut

Jenis Sarana Jumlah

(Unit)

1.    Perahu motor  
2.    Kapal antar pulau  
3.    Perahu tanpa motor  
4.    Jet Boat  
5.    Kapal Pesiar  
6.  

 

1.7.1.5       Prasarana Transportasi Udara

 

Jenis Prasarana Jumlah

(Unit)

1.    Lapangan terbang nasional/internasional  
2.    Lapangan terbang perintis  
3.    Lapangan terbang domestik  
4.    Helipad  
5.    Lapangan terbang komersial  

 

1.7.2       PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

 

1. Telepon  
a.    Telepon umum (Unit)  
b.    Wartel (Unit)  
c.    Warnet (Unit)  
d.    Jumlah Pelanggan Telkom (KK)  
e.    Jumlah Pelanggan GSM (Orang)  
f.     Jumlah Pelanggan CDMA (Orang)  
g.    Sinyal Telepon Seluler/Handphone 1 jika Ada / 0 jika Tidak Ada
2. Kantor Pos  
a.    Kantor pos (Unit)  
b.    Kantor pos pembantu (Unit)  
c.    Tukang pos (Orang)  
3. Radio/TV  
a.    TV umum (Unit)  
b.    Jumlah radio (Unit)  
c.    Jumlah TV (Unit)  
d.    Jumlah parabola (Unit)  
4. Koran/majalah/buletin  
a.    Koran/surat kabar 1 jika Ada / 0 jika Tidak Ada
b.    Majalah 1 jika Ada / 0 jika Tidak Ada
c.    Papan iklan/reklame 1 jika Ada / 0 jika Tidak Ada
d.    Papan pengumuman 1 jika Ada / 0 jika Tidak Ada

 

1.7.3       PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

1.7.3.1       Prasarana air bersih

 

Jenis Prasarana Jumlah (Unit)
1.    Jumlah sumur pompa  
2.    Jumlah sumur gali  
3.    Jumlah hidran umum  
4.    Jumlah PAH  
5.    Jumlah tangki air bersih  
6.    Jumlah embung  
7.    Jumlah mata air  
8.    Jumlah bangunan pengolahan air bersih/air minum  

1.7.3.2       Sanitasi

 

Sumur resapan air rumah tangga (Rumah)  
Jumlah MCK Umum (Unit)  
Pemilik jumlah jamban keluarga (KK)  
Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Ada / Tidak
Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Baik …. Unit /rusak …. unit Unit/mampet…..Unit/ kurang memadai….. Unit

 

1.7.4       PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI DAN DRAINASE

1.7.4.1       Prasarana Irigasi

 

Uraian Jumlah Kondisi Rusak/Mampet/Kurang Memadai
Panjang saluran primer (m)    
Panjang saluran sekunder (m)    
Panjang saluran tersier (m)    
Jumlah pintu sadap (unit)    
Jumlah pintu pembagi air (unit)    
Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah    
     
     
     

1.7.5       PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

1.7.5.1       Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan

 

Gedung Kantor Ada / Tidak
Kondisi Baik / Rusak
Jumlah ruang kerja            Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada / Tidak
Listrik Ada / Tidak
Air bersih Ada / Tidak
Telepon Ada / Tidak
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Ada / Tidak
Rumah Dinas Perangkat Desa/Kelurahan Ada / Tidak
   
   
Inventaris dan alat tulis kantor  
Jumlah mesin tik  buah
Jumlah meja  buah
Jumlah kursi  buah
Jumlah almari arsip  buah
Komputer unit
Mesin fax unit
Kendaraan dinas unit
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku administrasi kependudukan Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku data inventaris Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku data aparat Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku data tanah Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku agenda ekspedisi Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku profil desa/kelurahan Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku data induk penduduk Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku data penduduk sementara Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku kas umum Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku kas pembantu penerimaan Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/Tidak, Terisi/Tidak
   

 

1.7.5.2       Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD

 

Gedung Kantor Ada / Tidak
Ruangan  Kerja            Ruang
Balai BPD Ada / Tidak
Kondisi Baik / Rusak
Listrik Ada / Tidak
Air bersih Ada / Tidak – Baik / Rusak
Telepon Ada / Tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor  
Jumlah mesin tik Buah
Jumlah meja Buah
Jumlah kursi Buah
Jumlah almari arsip Buah
Komputer Unit
Mesin fax Unit
   
   
Administrasi BPD  
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada / Tidak
Buku administrasi kegiatan BPD Jenis
Buku kegiatan BPD Ada / Tidak
Buku Himpunan Peraturan Desa yang 3d.itetapkan BPD dan Kepala Desa Ada / Tidak
   
   

1.7.5.3       Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

 

Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/Tidak
Alat tulis kantor Ada/Tidak
Barang inventaris Ada/Tidak
Buku administrasi Jenis
  Terisi/Tidak
Jenis kegiatan Jenis
Jumlah pengurus Orang
   
   

1.7.6       PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN

 

Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Ada / Tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada / Tidak
Mesin tik Ada / Tidak
Kardek Ada / Tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jenis
Jumlah meja dan kursi Unit
   
   
LKMD/LPM atau sebutan lain  
Memiliki kantor sendiri Ada / Tidak
Peralatan Kantor : komputer, fax Ada / Tidak
Mesin tik Ada / Tidak
Kardek Ada / Tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jenis
Jumlah meja dan kursi Unit
Buku administrasi Jenis
Jumlah kegiatan Jenis
   
   
PKK Ada/Tidak
Gedung/kantor Ada/Tidak
Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada/Tidak
Kepengurusan Ada/Tidak
Aktif/Tidak
Buku administrasi PKK Ada/Tidak
Jika Ada, ……….Jenis
Kegiatan Ada/Tidak
Jumlah kegiatan Jenis
   
   
Karang Taruna Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/Tidak
Buku administrasi  
Jumlah kegiatan Jenis
   
RT Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/Tidak
Buku administrasi Jenis
Jumlah kegiatan Jenis
   
RW Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/Tidak
Buku administrasi Jenis
Jumlah Kegiatan Jenis
   
Lembaga adat  
Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada / Tidak
Kepengurusan Aktif/Tidak
Buku Administrasi Jenis
Jumlah Kegiatan Jenis
   
BUMDES Ada/Tidak
Memiliki kantor/gedung/menumpang  
Kepengurusan Aktif/Tidak
Buku Administrasi Jenis
Jumlah Kegiatan Jenis
   
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Ada/Tidak
Kantor/gedung/menumpang Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/Tidak
Buku administrasi  
Jumlah kegiatan Jenis
  Jenis
   
   
Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya Ada/Tidak
  Ada/Tidak
  Aktif/Tidak
   
Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada  
  Ada/Tidak
  Aktif/Tidak
   

1.7.7       PRASARANA PERIBADATAN

 

Jenis Prasarana Jumlah (Buah)
1.    Jumlah Masjid  
2.    Jumlah Langgar/Surau/Mushola  
3.    Jumlah Gereja Kristen Protestan  
4.    Jumlah Gereja Katholik  
5.    Jumlah Wihara  
6.    Jumlah Pura  
7.    Jumlah Klenteng  

1.7.8       PRASARANA OLAH RAGA

 

Jenis Prasarana Jumlah (Buah)
1.    Lapangan sepak bola  
2.    Lapangan bulu tangkis  
3.    Meja pingpong  
4.    Lapangan tenis  
5.    Lapangan voli  
6.    Lapangan golf  
7.    Pacuan kuda  
8.    Lapangan basket  
9.    Pusat kebugaran  
10.  Gelanggang Remaja Ada/tidak
11.  Arum jeram Ada/tidak
12.  ……………………….  

1.7.9       PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1.7.9.1       Prasarana Kesehatan

 

Jenis Prasarana Jumlah (Unit)
1.    Rumah sakit umum  
2.    Puskesmas  
3.    Puskesmas pembantu  
4.    Poliklinik/balai pengobatan  
5.    Apotik  
6.    Posyandu  
7.    Toko obat  
8.    Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta  
9.    Gudang menyimpan obat  
10.  Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter  
11.  Rumah Bersalin  
12.  Balai Kesehatan Ibu dan Anak  
13.  Rumah Sakit Mata  
14.  
15.  

1.7.9.2       Sarana Kesehatan

 

Jenis Sarana Jumlah (Orang)
1.    Jumlah dokter umum  
2.    Jumlah dokter gigi  
3.    Jumlah dokter spesialis lainnya  
4.    Jumlah paramedis  
5.    Jumlah dukun bersalin terlatih  
6.    Bidan  
7.    Perawat  
8.    Dukun pengobatan alternatif  
9.    Jumlah dokter praktek  
10.  Laboratorium kesehatan  
   
   

1.7.10  PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

 

Jenis Sewa

(Buah)

Milik Sendiri

(Buah)

1.    Gedung kampus PTN    
2.    Gedung Kampus PTS    
3.    Gedung SMA/sederajat    
4.    Gedung SMP/sederajat    
5.    Gedung SD/sederajat    
6.    Gedung TK    
7.    Gedung Tempat Bermain Anak    
8.    Jumlah Lembaga Pendidikan Agama    
9.    Jumlah perpustakaan keliling    
10.  Perpustakaan desa/kelurahan    
11.  Taman bacaan    
12.    
13.    

1.7.11  PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

 

Listrik PLN unit
Diesel umum unit
Genset pribadi unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Keluarga
Kayu bakar Keluarga
Batu bara Keluarga
Tanpa penerangan Keluarga
   

1.7.12  PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

 

Jenis Jumlah (Buah)
1.    Jumlah Tempat Wisata  
2.    Hotel bintang 5  
3.    Hotel bintang 4  
4.    Hotel bintang 3  
5.    Hotel bintang 2  
6.    Hotel bintang 1  
7.    Hotel melati  
8.    Diskotik  
9.    Bilyar  
10.  Karaoke  
11.  Museum  
12.  Restoran  
13.  Bioskop  
14.  

1.7.13   PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

 

Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Lokasi
Alat penghancur sampah//incinerator Ada / Tidak
Jumlah gerobak sampah Unit
Jumlah tong sampah Unit
Jumlah truck pengangkut sampah Unit
Jumlah Satgas Kebersihan Kelompok
Jumlah anggota Satgas Kebersihan Orang
Jumlah pemulung Orang
Tempat pengelolaan sampah Ada / Tidak
Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pemerintah/Swasta/Swadaya
Pengelola sampah lainnya Ada / Tidak
   

 

Facebook Comments